отчет по учебной практике

Содержание

ВВЕДЕНИЕ 3

1. Нарушения зрения и их коррекция 8

1.1. Оптические дефекты глаза 8

1.2. Нарушения бинокулярного зрения 12

1.2.1. Косоглазие 12

1.2.2. Анизейкония 13

1.3. Оптические средства коррекции зрения 14

1.4. Методы исследования зрения при подборе очков 14

1.4.1. Скиаскопия 14

1.4.2. Рефрактометрия 16

1.4.3. Определение остроты зрения 17

1.4.4. Другие методы исследования рефракции 18

1.4.5. Определение астигматизма при помощи линз 19

1.4.6. Исследование бинокулярного зрения 22

2. Методы подбора очковой коррекции 24

2.1. Коррекция гипперметропии 24

2.2. Коррекция миопии 25

2.3. Коррекция астигматизма 27

2.4. Коррекция пресбиопии 29

2.5. Коррекция анизометропии 30

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 31

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 32

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА 35

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Исследование остроты зрения является основным тестом при оценке состояния центрального зрения человека в норме и патологии. Измерение остроты зрения — один из обязательных методов комплексного обследования больного с патологией органа зрения, позволяющий оценить зрительные функции пациента.

Острота зрения считается наиболее информативным показателем, который характеризует зрительные функции пациента и, кроме того, является также одним из главных показателей при вынесении экспертных решений в практике работы МСЭК, ВВК, BJIK, а также служит для оценки степени тяжести процесса и дальнейшего прогноза. Основой при оценке ограничений жизнедеятельности и определения инвалидности является определение вида и степени нарушения функций (Авербах Ф.А., 1962; Серпокрыл Н.В. и др., 1963, 1968; Гончарова PJL, 1981; Либман Е.С., 1985; Разумовский М.И. и др., 1990; Разумовский М.И., 2009). Суждение о состоянии инвалидности должно основываться на совокупной оценке ряда характеристик, в частности, на точной оценке остроты зрения (Муравьева Э.В., 1981; Стадченко H.A. и др., 1986). В Международной классификации болезней X пересмотра (1985) имеется раздел "Зрительные расстройства и слепота", где обозначены основные степени снижения остроты зрения (средняя степень слабовидения, высокая степень слабовидения и практическая или абсолютная слепота), которые и лежат в основе современных экспертных заключений. На основании показателей остроты зрения врач выбирает тактику лечения, может оценить степень воздействия неблагоприятных факторов на орган зрения или, при необходимости, в ходе применения нагрузочных проб, таких как фотостресс-тест, сделать заключение о динамике патологического процесса и спрогнозировать его исход (Шостак В.И., 1970; Балашевич Л.И. и др., 1970, 1973; Балашевич Л.И., 1974; Розенбгаом Ю.З. и др., 1990; Сомов Е.Е., 1992; Тахтаев Ю.В., 2008).

Кроме того, острота зрения лежит в основе принятия решения по оценке профессиональной пригодности при выборе некоторых гражданских и военных специальностей.

Следует отметить, что, визометрия в целях врачебной экспертизы направлена на решение двух основных задач. С одной стороны, это задача выявления случаев симуляции и аггравации, то есть имитации снижения остроты зрения, что часто связано с нежеланием человека исполнять какие-либо служебные обязанности, либо с желанием занизить показатели в ходе медико-социальной экспертизы. С другой стороны, перед врачом стоит задача в ходе визометрии выявить случаи диссимуляции (умышленного сокрытия признаков заболевания) в виде попыток продемонстрировать более высокие показатели остроты зрения, например, при обследовании водителей, моряков или летчиков.

Не следует забывать, что кроме социальной и медицинской составляющей, существует также и юридическая. Так, например, по статье 339 Уголовного кодекса Российской Федерации (2005) предусмотрена уголовная ответственность "за уклонение от исполнения обязанностей военной службы путем симуляции болезни". Используемые методы контрольного определения остроты зрения должны быть научно обоснованы, четко описаны в соответствующих инструкциях с целью правовой защиты решений, вынесенных в ходе врачебной экспертизы, и защищать права врача.

Наиболее часто для визометрии с экспертной целью пользуются тестовыми таблицами. Еще в 19 столетии офтальмологи для исследования остроты зрения пошли по пути создания таблиц с определенными оптотипами. В 1862 году появились таблицы Снеллена, в 1899 - таблицы с кольцами Ландольта, затем в 20-е годы прошлого столетия появились применяемые и в наше время таблицы Головина-Сивцева. Несмотря на широкую распространенность, таблицы Головина-Сивцева не лишены недостатков: в них имеется большая разница в величине знаков в разных строках и неравномерность измеряемого угла при переходе от одной строки к другой; использование в качестве оптотипов различных букв предусматривает, что не все знаки узнаваемы в одинаковой степени. Оптимальными изогностичными оптотипами для визометрии считаются кольцо Ландольта и оптотип Снеллена.

Большинство современных таблиц для визометрии построены по единому принципу и отличаются лишь шрифтами с соотношением ширины элемента к размеру буквы 1:5 при соотношении ширины буквы к ее высоте 1:1. Однако существует ряд таблиц, в которых данное соотношение было умышленно изменено. В нашей стране примером таких таблиц служат "Контрольные таблицы для определения остроты зрения" Б.Л.Поляка (1954), рекомендованные для использования офтальмологам ВТЭК. Они были созданы для выявления симуляции при принятии экспертных решений. Работы по созданию тестовых таблиц на основе новых оптотипов ведутся постоянно, что говорит о том, что существующие таблицы все еще далеки от совершенства (Серпокрыл Н.В., 1967; Росляков В.А. и др., 1999; Рожкова Г.И. и др., 2001; Bailey I.L. et al., 1976; Al-Salem M., 1989; Wong D. et al., 1989; Frisen L., 1990).

Все вышеперечисленные работы в области визометрии, в конце концов, привели к созданию международных стандартов ISO 8596 и 8597: 1994, в которых был обобщен опыт корректного проведения исследования остроты зрения с использованием стандартных оптотипов. В вышеперечисленных стандартах имеется ссылка на "Стандарт измерения остроты зрения", который был рекомендован для клинической практики ("Visual acuity measurement standard", 1988). В данных публикациях достаточно четко отражены недостатки традиционных таблиц для визометрии и даются рекомендации по использованию и составлению тестовых таблиц для визометрии.

Цель исследования - разработка системы контрольного определения остроты зрения при проведении врачебной экспертизы и в клинической практике на основе современных субъективных и объективных методов использования таблиц и приборов коррекции зрения.

Основные задачи исследования:

1. Определить наилучшие таблицы и приборы для субъективного определения остроты зрения и подбора коррекции.

2. Разработать систему определения остроты зрения в целях врачебной экспертизы с различными алгоритмами ее реализации.

Научная новизна работы. Научная новизна исследования заключается в том, что на основе усовершенствования существующих и разработки новых методов субъективной и объективной оценки остроты зрения впервые создан алгоритм по полноценной системной оценке остроты зрения в целях врачебной экспертизы.

Практическая значимость исследований:

- на основе изучения механизмов влияния профиля оптической плотности оптотипов на дистанции их распознавания создан новый тип тестовых таблиц для визометрии;

- разработан дополнительный набор тестовых таблиц для визометрии, дополняющих стандартные таблицы, который может быть использован в целях врачебной экспертизы;

- разработан способ определения остроты зрения по верхней граничной частоте при проведении визоконтрастометрии;

- разработаны и внедрены в практику два новых современных метода объективного определения остроты зрения: на основе регистрации зрительных вызванных потенциалов, а также на основе регистрации результатов функциональной магнитно-резонансной томографии;

- применение комплексной системы определения остроты зрения позволило более точно проводить определение остроты зрения в целях врачебной экспертизы не только в клинической практике, но также при профотборе кандидатов для определенных профессий, экспертизе трудоспособности и в работе врачебных комиссий.

Реализация результатов работы. Материалы работы используются в диагностической и лечебной работе клиники и внедрены в учебно-педагогический процесс для курсантов, а также слушателей клинической ординатуры и факультета усовершенствования врачей на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии. Результаты исследования внедрены в практическую работу Центральных и окружных госпиталей Министерства обороны РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 70 научных работ, в том числе 8 журнальных статей в центральных журналах, рекомендованных ВАК, глава в руководстве для врачей, 10 публикаций в зарубежной литературе. Получено два патента на полезные модели и одно решение о выдаче патента на изобретение, а также 21 удостоверение на рационализаторские предложения. Материалы диссертационного исследования отражены в отчетах о выполнявшихся плановых научно-исследовательских работах "Анализатор", "Таблица" и "Объектив".

Объем и структура работы. Практика изложена на 33 страницах и состоит из введения, 2 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.